A reabilitação de maxilas atróficas, onde a quantidade óssea é insuficiente tanto em altura quanto em largura, pode inviabilizar a instalação de implantes, caracterizando um dos maiores desafios da implantodontia. Uma das alternativas para esses casos é a utilização de implantes zigomáticos. Nesse artigo será apresentada, através de dois relatos de casos clínicos, uma forma de reabilitação de maxilas atróficas por meio da utilização de implantes convencionais conjugados com a fixação de implantes zigomáticos. Nestes casos, uma prótese fixa parafusada sobre os implantes foi instalada três dias após o procedimento cirúrgico, submetendo os implantes à carga imediata.
Palavras-chave: maxila, implantes convencionais, implantes zigomáticos.
Introdução
A reabilitação de pacientes parcial ou totalmente desdentados através de implantes tornou-se uma prática comum na implantodontia, com resultados confiáveis ao longo do tempo e satisfação dos pacientes1.
Contudo, a insuficiência óssea tanto em altura quanto em largura do rebordo alveolar devido à reabsorção óssea causada por extrações, traumas, infecções, pneumatização do seio maxilar, tumores, dentre outros2, permanece como um desafio frente a instalação de implantes osseointegráveis para a ancoragem de próteses reabilitadoras3. Essa condição de atrofia da maxila pode inviabilizar a instalação de implantes sem que antes seja realizado um procedimento reconstrutivo prévio. Nesse sentido, enxertos ósseos e implantação de biomateriais têm sido utilizados como alternativa para a reabilitação na implantodontia. Entretanto, alguns eventos adversos como extenso tempo de tratamento, necessidade de cirurgias adicionais, possibilidade de complicações como hematomas, dor pós-operatória, e desordens sensoriais associadas à inviabilidade de utilizar a prótese existente durante o período pós-cirúrgico levam a um menor percentual de aceitação desta opção de tratamento pelos pacientes4.
Como uma alternativa clínica, a instalação de implantes no osso zigomático para reabilitação de rebordos maxilares atróficos tem sido descrita com sucesso5. Esta técnica, introduzida por Branemark em 1988, é responsável por reduzir o tempo de tratamento e a morbidade, devido ao fato de não requerer nenhum procedimento adjunto, podendo ser realizado em apenas um procedimento cirúrgico6, 7. Os implantes zigomáticos têm seu comprimento ampliado (variando de 30 a 62,5 mm) e são instalados através do osso remanescente no rebordo maxilar, na região do segundo pré-molar ou primeiro molar e atravessa transversalmente o seio maxilar, penetrando no corpo do osso zigomático, região de osso muito compacto8.
Desde que essa técnica foi descrita, os implantes zigomáticos têm sido utilizados na reabilitação de maxilas atróficas quase sempre conectados com 2 a 4 implantes convencionais na região anterior com altos índices de sucesso4, 9, 10. O objetivo deste artigo é demonstrar, por meio de apresentação de dois casos clínicos, uma forma de reabilitação de maxilas atróficas com a utilização de implantes zigomáticos, seguindo a técnica exteriorizada11.
Caso clínico 1
Paciente de 54 anos, do sexo masculino, apresentando boa saúde geral, relatou que procurou atendimento odontológico para realizar a manutenção regular de sua prótese maxilar implanto-suportada do tipo protocolo, instalada há oito anos. O profissional que o atendeu não solicitou nenhum tipo de exame radiográfico e, ao tentar remover a prótese do paciente, não conseguiu remover os parafusos de fixação. Nesse processo, notou a presença de secreção purulenta, então utilizou o fórceps para remoção forçada da prótese, o que terminou por fragmentar dois implantes do paciente de difícil remoção, e fraturar um parafuso de fixação. Um dos implantes foi avulsionado (Figura 1). Perante essa situação, o profissional o informou que seus implantes eram irreparáveis.
O paciente então, procurou o consultório para uma nova avaliação. Foi realizado exame clínico inicial e análise de exames radiográficos (Raio X panorâmico e tomografia computadorizada). Durante a avaliação clínica, houve extravasamento de secreção purulenta de cor amarelo citrino, e, através dos exames radiográficos pode-se constatar que um dos implantes havia rompido a parede do seio maxilar, e ali se instalado, desencadeando a infecção (Figura 2). Através dos exames radiográficos constatou-se também ausência de quantidade óssea suficiente para reabilitação do paciente por meio de novos implantes convencionais, exclusivamente (Figura 3). Além disso, verificou-se que o paciente possuía periodontite nos dentes remanescentes da mandíbula, com mobilidade de grau 3.
Frente a essa situação, foi proposta a resolução do caso com a utilização de implantes convencionais e zigomáticos com a possibilidade de submeter esses implantes à carga imediata.
Antes da realização do procedimento cirúrgico, foram realizados procedimentos protéticos registrando as relações maxilo mandibulares com a dimensão vertical de oclusão, utilizando planos de cera (Figura 4) para a confecção de um guia multifuncional. Para a confecção deste guia, foi realizada uma nova montagem dos dentes em cera, com a verificação da correta estética, fonética, oclusão, corredor bucal. Essa montagem duplicada, em resina incolor, é a guia multifuncional.
Foram requisitados exames de sangue complementares (hemograma completo, tempo de coagulação, tempo de sangramento, glicemia em jejum), e avaliação cardiológica para determinar o risco cirúrgico do paciente antes da cirurgia, que foi realizado em ambiente ambulatorial, sob sedação com médico anestesiologista.
Durante o procedimento cirúrgico, inicialmente realizou-se infiltração anestésica com vasoconstritor por toda a região vestibular da maxila e palato visando reduzir o sangramento. A incisão foi realizada na crista do rebordo maxilar com duas incisões verticais relaxantes na região de segundos molares. Logo após, um retalho mucoperiostal foi rebatido expondo toda a região onde foram instalados os implantes. Toda a extensão da maxila foi exposta até a abertura piriforme, pilares caninos, zigomático e todo processo alveolar.
Com a visualização do rebordo maxilar, inicialmente, foi instalado um implante convencional na região anterior com a orientação dada pela guia multifuncional.
Mantivemos o implante instalado no túber do lado esquerdo. O fragmento de parafuso de fixação foi removido através de desgaste com uso de brocas. Foi necessário o uso de retificador de roscas no implante.
Para a remoção do implante na cavidade sinusal foi realizada uma pequena abertura na cavidade do seio maxilar para afastar a membrana sinusal, tentando manter sua integridade, e conseguimos pinçar o implante para removê-lo.
Então, seguiu-se a instalação de dois implantes zigomáticos DSP Biomedical 40 mm e 45 mm (Campo Largo, PR) do lado direito da maxila. Para instalação dos implantes zigomáticos utilizou-se a Técnica Exteriorizada de Migliorança11, possibilitando que a sequência de fresagem seja totalmente visível. Nessa técnica, as sinusopatias não ocorrem, pois as fixações zigomáticas são instaladas externamente ao seio maxilar, e a ausência de antrotomia impede que haja infecção do seio maxilar e que haja invaginação de tecidos moles para o interior deste (Figuras 5 e 6). Ao penetrar a broca pela vertente palatina do rebordo devido a severa atrofia do remanescente ósseo na maxila, a mesma se rompeu, caracterizando a Técnica de Migliorança modificada12.
Todos os implantes obtiveram boa estabilidade inicial (acima de 45 N/cm), o que permitiu a submissão dos mesmos à carga imediata, por isso é realizada a instalação dos intermediários protéticos com torque de 20N/cm no ato cirúrgico. Com os pilares protéticos instalados, foi realizada a sutura com fio reabsorvível, sempre atentando para a completa coaptação dos bordos do retalho a fim de evitar a entrada de material de moldagem durante os procedimentos protéticos (Figura 7).
Após o procedimento cirúrgico, iniciou-se os procedimentos protéticos de moldagem de transferência dos implantes, da tomada das relações maxilo-mandibulares e da posição dos tecidos moles peri-implantes, com o auxílio da guia multifuncional. Logo após, foi dado início aos procedimentos laboratoriais, com a confecção de uma infraestrutura metálica unindo os implantes e a montagem dos dentes em cera sobre a mesma infraestrutura. Foi então realizada a prova dos dentes em cera na boca do paciente, para verificação da estética, fonética e oclusão. Também foi realizada a verificação do assentamento passivo da infraestrutura sobre os intermediários protéticos.
Com os dentes em posição correta e a infraestrutura passiva, foi realizada a acrilização da prótese. Findado os procedimentos laboratoriais, a prótese definitiva foi instalada três dias após o procedimento cirúrgico, onde foram realizados os primeiros ajustes oclusais necessários e orientações quanto à higienização da prótese. Nessa etapa também foi instalada e ajustada uma placa oclusal miorrelaxante, protegendo os implantes de qualquer hábito parafuncional por parte do paciente (Figura 8 -10).
Caso clínico desenvolvido por Rosenvaldo Moreira Júnior1, Tainá Carvalho Guerreiro2
